Hi All,
这个月回归读原版书，接着读《BRD》第3章内容。
如果说瓷粘接修复体是“微创”治疗，那么我们可以把比它更微创的治疗称为“超微创”治疗，包括我们已经读到过的内和外漂白、微研磨与研磨、断牙再粘、渗透树脂技术、后牙树脂直接法和DME，以及它们的结合治疗。“超微创”这趴还剩一个topic：
前牙树脂直接法（3.8 Direct Restorations in Anterior Teeth）
树脂直接法，是我们再熟悉不过的常规治疗，是我们每天临床都在做的事情。尤其对全科牙医而言。
为了阻断牙齿的死亡周期（也有越来越多的临床数据支持粘接治疗的可靠性和持久），对于局部小范围和程度都不严重的前牙牙体缺损，树脂直接法是合情合理合法合人心合乎内心道义的治疗决策。
“微创”在近年成为了学科和临床的主旋律，所以就有一种称为“不备牙”的部分贴面或贴面（no-prep veneers/partial veneers/ceramic fragments.....）开始流行起来。
BUT，在能树脂直接法的情况下，是没必要选择瓷贴面和部分瓷贴面——从医患技三方付出的成本以及失败风险的角度来说，“性价比”真的太低！
对牙医和技师而言，部分瓷贴面都是SUPER HARD模式（贴面边缘超级菲薄，对椅旁粘接操作、技师制作和修复体的长期预后都带来烫手的挑战，I mean，真的烫“手”！）；对患者而言，这也是不小的经济负担——瓷贴面当然要比复合树脂直接法贵很多钱。
Pascal在第6章里提到了部分贴面的边缘问题：
Honestly，生活已经够难的了，有时就不要多给自己一些没必要的难。
能有简单且可靠的途径和方法，就不要搞复杂，最后反而把自己绕进去了。
从遵循BRD理念的角度说，局部小范围牙体缺损，瓷粘接修复体不是首选，而是超微创的树脂直接法。
不过，我们倒是可以顺便借用一下间接法里面的诊断工具——数字化美学设计（photoshop smile design，PSD）、蜡型和口内模拟（wax-up and mock-up）。毕竟是前牙嘛，我们也可以稍稍有点小追求！
讲真，PSD的作用：
举个案例：小体量的树脂充填，关闭前牙缝隙
患者上颌前牙有多个邻间隙。先PSD设计的牙齿外形和龈缘小修的效果，她很满意。So, Let's do it——龈缘小修+侧切牙的近中&中切牙的远中树脂直接修复（纯纯的体量加法）。
待龈缘愈合之后，再次复诊进行树脂直接法。
先比色（Miris 2比色板），并拍摄偏振滤镜下的比色照片（Smile Lite）。然后，口内橡皮障严密隔湿。在喷砂清洁步骤还要额外防护患者面部和呼吸道。
虽然是中切牙的远中进行树脂体量加法，但是注意牙面酸蚀要超过唇面的一半。
分层充填：先堆和塑牙本质流体树脂，光照固化。再覆盖牙釉质树脂。
侧切牙的近中进行树脂体量加法，操作流程也是一样的。不过在喷砂、酸蚀、充填的环节，要用特氟龙防护中切牙远中我们已完成的修复体。
本案例没有用到成型片。牙本质流体树脂直接对着邻牙（以及特氟龙）添补，光照之后再完成牙釉质树脂充填。
重点细节/后文伏笔：
1.树脂覆盖范围超过了侧切牙唇面的一半面积。这是体量加法的精髓所在，在本案例，目的是为了天然牙与树脂在视觉上有理想的浑然一体。
2.牙釉质酸蚀面积，稍稍大于树脂充填覆盖的面积。换句话说，在堆塑树脂时不要延伸到牙釉质的酸蚀界线。
治疗结果：色彩match；牙面和树脂的衔接界面察觉不出来。
随着光学表现优秀的微混合填料树脂发展到纳米混合填料树脂，前牙树脂直接法也有发展出各种各样的充填技术与方法，主要是徒手法和导板辅助法。
纲要：
徒手法
1.1（牙本质/牙釉质/切缘）三层充填
1.2 全宇宙的体量加法
1.3 切缘简化法（aka.牙本质色树脂+切缘树脂或半透树脂）
1.4 三明治分层
1.5 从“多色相”到“单色相”的比色系统以及双拼比色板
2.导板辅助法
3. 构建唇面表征以及抛光
1. 徒手法（freehand placement method）
即，分层堆塑的时候没有任何辅助，仅靠我们勤劳又灵巧的双手。
1990s早期，这种方法在临床比较局限，一般是用在儿牙充填和成人很小体量的牙体缺损且少数牙位的情况。
时光飞逝，斗转星移，嗖地来到了眼下，徒手法在临床应用范围就广了不少：前牙III类洞、V类洞，有些IV类洞和前牙关缝（尤其是还有同名牙或者邻牙可以参考的情况下）。
简单举个
患者上颌侧切牙有扭转和外形异常，还挺适合徒手树脂直接法（this malformed and rotated lateral incisor is ideal for the freehand method）。
首先，徒手树脂恢复侧切牙的正常解剖外形，操作不难实现。
其次，树脂下方有完整牙釉质结构的支撑。而且侧切牙也不是承受功能负荷很大的牙位。这个充填体的长期预后，妥！
临床10年的随访结果：修复体在口内依然状态稳定。倒是旁边那颗天然中切牙的切缘有了小劈裂（chipping）。
适应证如此广泛，但前牙色彩的独特性和多样性，复合树脂能hold住吗？
传统的复合树脂系统，具有多种色相选择（multihue system）并且与VITA比色板之ABCD色系相匹配。
Herculite XRV的牙本质和牙釉质树脂分别都遵循了VITA经典16色的比色板，是一款具有标志性的树脂产品。当然，现在还有色相更复杂多元的复合树脂，比如3M Z350XT（Filtek Supreme Ultra）包括了4种不同透明度和36种颜色。牙医在临床选色过程就更加精细了。
（yan：同时也可能逼疯天秤座的牙医？
半透明度/明度是比饱和度与色相都重要的参数。因为，人眼对明暗的敏感性更高。也就是说，饱和度和色相的比色偏差通常都可被临床接受，但是明度的小小偏差就会很容易被觉察出来）
如何在临床快速评估树脂系统的半透明度？我们以Herculite XRV为例。
取两块玻璃板，中间放一小坨树脂。然后，压。光照。Voila！
从左到右：牙本质树脂（dentin），牙釉质树脂（enamel）和切缘树脂（incisal）。
它们的遮色（opacity/translucency）表现梯度足以满足临床徒手树脂分层技术的需要了。切缘树脂的明度较低，在Opalescence上相当接近天然牙的切端光学表现。（后文有图说明何谓halo effect和Opalesecence）
1.1三层充填（three-increment method）
分牙本质，牙釉质和切缘树脂这三层树脂的堆和塑。且分切缘损耗和切缘未损耗两种模式：
二者的主要区别在于：牙本质树脂切端部分的外形（逐渐菲薄呈刃状 vs 短平小斜坡）和体量。
看案例说话：下颌中切牙小型IV类洞的徒手直接法
树脂直接法，体现“超微创”的点就是去旧充填体或者/和继发龋，稍微处理一下牙釉质边边，基本就完成预备体了；不需要像间接或半直接修复，还要设计制备形态（比如，）。
直接法的“预备体”也是清爽干净的样子。
本案例的三层充填是切缘损耗的PLUS模式：
精修树脂充填体的外形：粗颗粒抛光碟+邻面抛光条。最后进入抛光环节。
1.2全宇宙的体量加法（Universal additive principle）
yan：这个我们不陌生了，在解读以及都有提到过它。
如果用一句话概括，就是：通过复合树脂堆塑，尽可能恢复出牙釉质的嵴或凸面外形。比如，往腭侧凹窝内延伸的隆嵴，还有唇邻轴角这里，还有断牙再接之后的唇面弧形加固，等等。
我把它中译为：全宇宙的体量加法，直接法、间接法和断牙再接等等，都可以考虑用它。只要牙齿有足够的修复空间，而且体量加法之后不会干扰到动态咬合就行。想办法，用上。
不仅是为了树脂和牙体的色彩融合，还有彼此加强支持（blending and reinforcement）——天然牙釉质为缺乏断裂韧性的复合树脂，提供抗形变的支撑；而树脂又可以保护切缘牙釉质的劈裂；第三，遵循天然牙的解剖形态，该凸该凹的，都恰如其分。几何形与牙齿的生物力学的关系，可以再去查阅，将知识和应用前前后后串联起来，就会比较好理解和理顺这个脉络了。
看两个案例：
案例1. 小小的切缘缺损，大大的体量加法
切缘的小豁口，其实是临床最难充填的。治疗方法就是：牙体不需要额外多制备，但是充填范围远远超出折裂线——体量加法！
案例2.徒手三层充填+体量加法
最后一层树脂要塑形出凹凸有致的几何形貌（看下图红框）。这样的几何形能强化牙齿的生物力学，也有利于树脂和牙齿有浑然一体的美学表现。
临床3年的随访结果依然稳定。
本案例其实也可以用导板辅助法（需要额外制作蜡型和硅橡胶导板）。但徒手直接法也是能hold住，没问题。因为我们不需要改变切缘长度，腭侧壁还有牙体支撑我们的操作。
1.3 切缘简化法（牙本质色树脂+半透树脂）
天然牙切端的光学表现，是仿生模拟的关键。
除了前面说的牙本质+牙釉质+切缘树脂的三层法，还可以简化一下：通过控制牙本质树脂和具有半透明度树脂的厚度、外形，来模拟天然牙的切端。
Herculite XRV的切缘树脂与牙本质树脂就可以实现。关键点是牙本质发育叶外形，以及切端是平坦还是曲线。
案例：小型IV类洞的缺损
只用了两种树脂，也能恢复出天然的切端表现！（关键是牙本质和切缘树脂的外形及厚度）
案例：内漂白+中大IV洞的徒手直接法
内漂白的endo入路怎么充填？
Pascal的建议是使用GIC作为牙本质内核，其表面再覆盖一层复合树脂材料。不仅是为减少树脂材料的用量（V因子）也考虑到GIC的明度更高，对漂白结果的长期稳定也有帮助。传送门：
治疗结果：没有特效树脂，切缘的效果也很自然啊！敲棒
插播：什么是halo effect和opalescence?
一切尽在图中
（第2章的内容，到时还会再相见：）
1.4 三明治分层（“Sandwich”layering）
有太多叫“三明治”的技术和方法了！生气～难道我大中华是食物荒漠吗？！哦，原来是因为国外是食物荒漠。
简单来说，这种方式是分两次就诊完成。
看案例说话，as always.
术前：上颌左侧中切牙的切缘有小折断。
术后：恢复与相邻同名牙对称的云雾状白垩斑。
操作流程：先用粗颗粒抛光碟粗化牙釉质边缘和唇面。然后，粘接系统的流程。随后，徒手法+牙釉质&牙本质树脂双层充填+全宇宙的体量加法。
患者离开诊所，待下次就诊牙面已复水。
确认上次充填的颜色和外形。Okay了，就在唇切位置回切掉牙釉质树脂0.5mm，金刚砂车针小小地制备出染色树脂的位点空间，模拟参考相邻同名牙的白垩斑位置和外形。
染色树脂用好之后，最后铺上一层具有半透明度的树脂材料（切缘树脂或牙釉质树脂）。
最后是唇面表征构建和抛光环节。
用咬合纸让唇面表征现形，检查确认垂直向和水平向表征是否与相邻天然同名牙一致。
临床24年的随访结果：修复体有轻微变色，但是切缘长度和个性表征都还在。简单做一下抛光维护就可以了。
1.5从“多色相”到“单色相”的比色系统以及双拼比色板
前面说到传统的树脂系统是多色相的选择，与VITA比色板相匹配。但在1990s晚期和2000s早期出现了个转折点。复合树脂系统从多色相演变为单色相系统（single-hue composite），而且同时出现的还有模拟天然牙的三层充填技术（natural layering concept）。
比色（shade selection），也是前牙树脂直接法的关键环节。但过去的比色板和比色方法很难帮助临床精确比色。
先不说人眼比色的误差贼拉大，光这个话题可以单独写一期了；我们就先说传统比色板的问题吧：
1. 基于VITA多色相的比色系统，不适合用于树脂材料。而且，色片厚度与树脂实际厚度也不匹配。
2. 饱和度的选择很少；比色板的颜色不能覆盖天然牙颜色的多样性。
3. 有些比色板上的色片分为牙釉质色和牙本质色，而有些则是都做在了一起（bulk or dentin/enamel buildup）。
临床也不是没有自制比色板的这种方式——牙医使用椅旁的树脂材料自己做个性化的比色板，但那样耗时又麻烦。（yan：我觉得重点是也没有很好用啊）
Miris2是一款改进这个问题且具有代表性的比色板，它有分牙本质色片和牙釉质色片。还有Inspiro比色板系统，牙釉质色片和牙本质色片还可以拼装组合起来，二者之间的空间用水或甘油凝胶充盈。（yan：如果我没记错的话，这个比色板有配套的树脂系统，是DD参与研发并代言～～）
Miris 2比色板，不仅极大简化了色相的选择（single-hue），而且饱和度的选择范围扩大了（0到7，8个色片）。
Inspiro比色板，也有8个牙本质饱和度（body Bi0到7），类似Miris2。天然牙釉质本身起着棱镜的作用，比色板的牙釉质色片有3个level：年轻恒牙或经过漂白的恒牙，高明度（skin SB,SW），增龄恒牙的低明度（skin SI，ST），居中偏中性的明度（skin SN）。
还可以通过偏振光滤镜拍摄比色照片，再结合软件分析，这样得到的比色结果和制作修复体就能更精确了。
2. 导板辅助法（guided placement method）
如果椅旁要同时hold多颗前牙的IV类洞，考虑到边缘质量、充填外形和颜色匹配，徒手直接法对医生来说就比较挑战了。尤其还有增加切缘高度的需求，那就更难了。
铛铛铛～～铛！导板辅助法的优势就起来了。
这我们都熟啊：先给患者取模，然后体外制作蜡型，再然后翻制硅橡胶导板。在导板的辅助下，先稳稳完成牙釉质树脂腭侧壁，然后继续堆牙本质树脂并模拟天然解剖形态。如果有必要，就在切缘位置添点效果树脂。最后，覆盖一层牙釉质树脂。这也就是所谓的“模拟天然的分层充填技术”（natural layering concept）
（e=enamel composite；d=dentin composite）
（yan：模拟天然牙的三层充填或分层充填，与前文的三层充填有些不一样的地方是：前面的三层是牙本质+牙釉质+切缘；而这里是牙釉质+牙本质+牙釉质。
提出这点小区别不是说它很重要，而是担心大家会看迷糊了，就像哪哪都有“三明治”一样。名字太醉人了！）
和徒手法类似，这里也分切缘损耗和未损耗的模式，区别是牙本质树脂的延伸范围（切缘未损耗的情况，牙本质树脂不到切缘高度；切缘损耗的情况，牙本质树脂就延伸到切缘高度）。
唇面的牙本质树脂要覆盖到天然牙釉质的短斜面，尤其当有硬化牙本质存在还需要遮色的时候就更加要了。
如果治疗计划涉及增加切缘高度，那么很建议先进行蜡型和口内模拟——得到患者对新的切缘高度或位置在美观、舒适度、功能和发音方面的确认。
看案例说话：
thanks to mock-up，患者表达自己更喜欢上颌前牙切缘曲线比较平坦，中切牙切缘高度不要太长。So，本案例树脂直接法的目标就是：上颌中切牙的关缝+稍稍增加一点切缘高度，维持前牙切缘较为平坦的曲线。
就这么愉快地达成共识！开整～
橡皮障严密隔湿，再次检查导板的就位没问题。
然后用金属成型片防护邻牙，开始喷砂和酸蚀上颌中切牙。大量水气冲净酸蚀剂，冲够时间啊朋友！干燥和涂布树脂粘接成分/粘接系统，强吸吸走多余液剂，光照固化。
在导板内铺好牙釉质树脂壁，二者一起就位到口内，手指大力施压就位导板。
唇面光照固化，涂布甘油凝胶彻底光照。12号刀片+粗颗粒抛光碟+抛光条（去除多余的粘接系统+精修充填体的外形）。
接着是，构建唇面表征和抛光（详见后文）。
来看，术后以及唇面表征的细节——
3.构建唇面表征以及抛光（Surface texture）
唇面表征，不仅仅只是简单复制天然牙面这么简单，更重要的是它关系到牙齿最终的美学结果（明度、饱和度和色相），最直接的影响就是明度。
前牙美学修复，很关键的点是对光线的拿捏！而唇面表征就是我们拿捏光线的抓手吧～I think.
话又说回来，如何构建表征？
无论是复合树脂，还是全瓷，唇面表征构建都是这俩步骤组成：
垂直向的3条发育叶，发育叶之间的水平向表征。
中切牙、侧切牙和尖牙的唇面表征是不一样的，在构建时要注意三者的区别。
a. 扫下图的码看视频（体外演示）。反复看多几遍。
注意一些细节：甘油凝胶阻氧彻底光照，改良抛光碟（不仅修剪，还有最后像小雨伞一个的形态），铅笔怎么标记画哪些线条，操作的转速和动作方向，在不同光线照射下的表征呈现....
b. 结合案例，我们再叨一遍这个流程。
翠花，上案例——
患者上颌中切牙是天然牙，与侧切牙瓷贴面的美学关系不和谐，切缘曲线有点倒置（反弧形）。
治疗方案是全宇宙的体量加法+导板辅助的树脂直接法。
蜡型和口内模拟（wax-up and mock-up）
和患者沟通确认，没问题了。动手吧~
跳过树脂分层充填的流程（参考本文前面的案例步骤），我们直接来看怎么一步步构建唇面表征。
最终的高亮效果！真美艳！术前和术后的对比：
强调几个关键：
以上。
yan的小结和思考：
1.分层充填怎么分？除了学习本文提的充填技术之外（三层/三明治/损耗或未损耗切缘的模式），还很重要的是先充分充分了解你手里有的树脂材料系统在半透明度/明度（玻璃板快速评估小方法），饱和度和色相上的表现如何，怎么搭配使用（e.g.牙本质色，牙釉质色，特殊效果树脂等等）。
不同材料系统的用法和分类会有些小差异，以及同一个称呼的颜色，比如A3，在不同品牌的树脂系统内也会有色差，差很大！
2.与你所用的复合树脂系统所匹配的比色系统或比色方法。无论是传统的vita比色板，还是inspiro比色板或者eLAB系统，又或者是纽扣比色法，都是不错的，关键是哪一种比色板或比色方法更搭你用的树脂材料和你的经验喜好。工具只是手段，清楚自己要的是什么才是关键。Know yourWhy first, then What andHow。
3.徒手法 vs 导板辅助法，其实在充填流程上没有太大区别。如果我们要增加切缘高度或显著改形，或者/还要同时handle多颗前牙，那么导板辅助法首选。当然这里还有医生技术和经验的考量，尺度也不是一刀切的事情。
此外，导板辅助法的另一个优势是mock-up和drive test。一方面，我们需要评估增加切缘或显著改形之后的牙齿美观、功能和发音。另一方面，患者也可以参与进来（“宜家效应”。参与感很重要，哪怕只是投入一点点的心力），评估这些显著变化带来的舒适度甚至下颌功能运动的影响。
4.树脂直接法在临床依然是很重要的常规治疗之一。数字化和瓷材料与粘接的发展迭代，影响不了它越来越广泛应用和高性价比。而且随着粘接研究、粘接技术和材料的飞速发展，目前直接法临床预后也是长期和可靠的，在适应证选择和技术操作都合理的前提下。
5. 超微创治疗，无论从生物学、生物力学、功能和美观，还是患者和医生的经济成本以及时间成本来说，都无疑是优先于间接法的考虑。少即是多。
我们可以做的就是持续精进自己的双手、头脑和心——人的创造力、审美与思考（human touches）始终是数字化和AI无法替代的。
感谢你来，感谢你给予的宝贵时间和注意力。
Thanks for your reading.
Bis bald and gute Nacht.
版权声明：本文内容由互联网用户贡献，该文观点仅代表作者本人。本站不拥有所有权，不承担相关法律责任。如发现有侵权/违规的内容， 联系本站将立刻清除。
