体外受精－胚胎移植（IVF-ET）治疗中，多卵泡同步发育
***释放激素激动剂（GnRH-a）的降调节作用有效抑制了早发性LH峰，使周期取消率由15%～20%降为2%。
GnRH-a使用初期有“点火”效应（FSH和LH一过性升高），而后垂体进入降调状态。
“点火”效应可能***卵泡长大导致卵巢囊肿形成，发***比例为10%～29%。个别情况下这种增大的卵泡可能发育成熟，曾有文献报道对GnRH-a降调后形成的大卵泡进行穿刺取卵后受精移植。
此方法均为个案报道，至今共报道11例，其中仅4例妊娠。本文对我院尝试此方法的6例患者的诊治经过进行总结分析，以期为临床决策提供依据。
资料及方法
一、研究对象
回顾性分析2013年1月至2021年9月在北京协和医院辅助***殖中心接受早卵泡期GnRH-a减量降调节方案治疗的患者资料。其中６例降调节后形成异常增大卵泡（≥2枚且直径≥18mm卵泡)且伴有血清E2升高(E2734.00pmol/L)的患者，在评估卵泡数量、大小及E2水平，并获得患者充分知情后，未经控制性卵巢***（COS）而直接扳机后穿刺取卵行IVF-ET。分析这６例患者的临床及治疗特点。
二、IVF-ET早卵泡期GnRH-a减量降调节方案
月经周期第２天，FSH升高(10U/L)和/或窦卵泡大小不均匀的患者选择GnRH-a减量降调节方案。长效醋酸曲普瑞林(3.75mg/支,易普***,法国)1/5～1/2的剂量，肌肉注射，剂量的选择根据患者的年龄、***殖激素水平及窦卵泡大小及数量综合评定。分别于注射后14d和20d返诊,抽血查***殖激素水平，同时经***超声检查了解卵泡情况。
使用GnRH-a后卵巢反应有以下3种情况:
(1) 稳定状态：无E2水平的异常升高且无异常增大的卵泡，当***殖激素水平及卵泡大小符合降调节标准后开始COS；
(2) 出现增大的卵泡:卵巢中见直径10mm的卵泡，则穿刺抽吸囊内液，降调节第20天或次日再次抽血查***殖激素及经***超声评估降调节情况，符合降调节标准后开始COS；
(3) 出现异常增大的卵泡:卵巢中见≥2枚且直径≥18mm的卵泡，同时伴有血清E2734.00pmol/L(200.00pg/ml),患者充分知情同意后当晚注射重组人绒毛膜***(r-HCG)250μg(艾泽,Profasi,250μg/支,雪兰诺,瑞士),扳机后36h～38h穿刺取卵，获得成熟卵母细胞后继续进行IVF-ET。若符合新鲜胚胎移植条件则行鲜胚移植，否则行冻融胚胎移植（FET）。移植后进行常规黄体支持治疗。
三、观察指标
研究期限内早卵泡期GnRH-a减量降调节患者一般情况；出现异常增大卵泡的患者的相关处理及妊娠结局。
结果
一、早卵泡期GnRH-a减量降调节后患者一般情况
2013年1月至2021年9月在北京协和医院辅助***殖中心接受IVF-ET治疗的患者中，采用早卵泡期GnRH-a减量降调节方案者共5887例。其中,841例因降调节期间形成增大的卵泡[平均直径(12.16±5.37)mm]行穿刺抽吸囊内液；６例患者降调节后出现异常增大卵泡(≥2枚且直径≥18mm)且伴有血清E2值升高(E2734.00pmol/L)，经患者充分知情同意后未经COS直接扳机后穿刺取卵。
二、早卵泡期GnRH-a减量降调节后出现异常增大卵泡患者的处理及妊娠结局
6例降调节过程中出现异常增大卵泡(2～7枚≥18mm卵泡)且伴有血清E2升高(2572.67～17616.00pmol/L)的患者，经征得患者同意，不经过COS而直接艾泽扳机后穿刺取卵，对取得的成熟卵母细胞进行IVF-ET，其中4例妊娠。
1. 患者基本情况:
年龄31～39岁;体质量指数(BMI)偏低,16.40～19.25kg/m2, 均值(17.94±0.87)kg/m2;不孕年限1.5～16年;IVF指征详见表1。
2. 早卵泡期基础资料及GnRH-a使用量: 6例患者基础窦卵泡计数(AFC)、基础激素水平各异，无特别的规律表现；GnRH-a的用量相近（表２）。
３．患者具体治疗过程及结局：
第1例,首次注射GnRH-a后,20d时出现3枚直径10mm卵泡,血清FSH9.17U/L、LH4.61U/L、E2458.93pmol/L、孕酮(P)1.94nmol/L;再次注射GnRH-a1.875mg,14d后经***超声发现双侧卵巢共7枚直径≥20mm大卵泡，E2值13675.08pmol/L。艾泽扳机36h后取卵，取卵当日双侧卵巢见7枚28～30mm卵泡,取出成熟卵母细胞3枚,IVF受精2枚。胚胎移植后11d血清E215145.91pmol/L、P127.20nmol/L、HCG130.93U/L。妊娠至41周顺产一健康男婴,身长50cm,体重3325g。
第2例,GnRH-a降调14d时出现2枚直径≥20mm大卵泡,E2值4055.79pmol/L。艾泽扳机36h后取卵,获得成熟卵母细胞1枚,IVF受精形成1枚受精卵,胚胎移植后11d血清E21956.48pmol/L、P127.20nmol/L、HCG145.66U/L。妊娠至足月40周,顺产一健康女婴,身长50cm,体重3850g。
第３例，GnRH-a降调14d时出现5枚直径≥20mm大卵泡,E2值12101.90pmol/L。艾泽扳机36h后取卵,获得成熟卵母细胞2枚,IVF受精2枚,因内膜薄取消移植,冻存卵裂期胚胎2枚。两个月后复苏移植，人工周期内膜准备后移植卵裂期胚胎2枚(8Ⅱ,8Ⅲ),移植后7d查血清E23235.14pmol/L、P127.20nmol/L、HCG70.70U/L。早孕期超声提示宫内双胎,妊娠23周时因胎膜早破流产。
第4例,GnRH-a降调14d时出现5枚直径≥20mm大卵泡,E2值17616.0pmol/L。艾泽扳机36h后取卵,获得成熟卵母细胞4枚,IVF受精形成4枚受精卵,新鲜胚胎移植2枚未孕，冻存D5囊胚1枚。人工周期内膜准备，移植冻融胚胎后受孕，血HCG阳性，但超声未见孕囊样回声，HCG最终转阴。
第５例，GnRH-a降调14d时出现3枚直径≥20mm大卵泡,E2值2947.63pmol/L。艾泽扳机36h后取卵,获得成熟卵母细胞1枚,卵胞浆内单***注射(ICSI)受精，形成受精卵1枚(4Ⅲ),胚胎移植后11d检查未孕。此后又重新开始两新周期IVF治疗，皆因胚胎质量差，未获得可移植胚胎而放弃治疗。
第６例，GnRH-a降调14d时出现3枚直径≥20mm大卵泡,E2值2572.67pmol/L。艾泽扳机36h后取卵,获得成熟卵母细胞2枚,IVF受精形成1枚受精卵(6Ⅳ),胚胎移植未孕。再次行常规COS后获卵7枚,成熟卵4枚,IVF受精形成受精卵1枚(4IV),丢弃胚胎未移植。
６例患者扳机日激素水平及胚胎移植情况见表３。其中４例妊娠患者扳机日单卵泡E2平均值为2133.96pmol/L(1953.58～3523.20pmol/L),2例未妊娠者单卵泡E2平均值为920.03pmol/L(982.54pmol/L,857.56pmol/L)。4例妊娠患者单个卵泡对应的E2平均值最低为1953.58pmol/L(532.31pg/ml),因此粗略界定扳机日单卵泡对应的最低E2值1835.00pmol/L(500.00pg/ml)。
分析
Brown在1978年首次提出了FSH阈值的概念，
GnRH-a使用后少数患者会形成增大的卵泡，其中绝大多数形成１枚增大的卵泡，且卵泡直径多数在10～15mm，同时伴有较低的血清E2值。可能是GnRH-a使垂体贮存的***（Gn）迅速释放***卵泡***长，而后GnRH-a长期占据受体抑制FSH、LH分泌，进而抑制卵巢分泌E2。目前认为GnRH-a使用后形成增大的卵泡提示卵巢低反应，是卵巢功能不良、妊娠率低的可靠预测指标。对这类患者多采取超声引导下经***穿刺抽吸囊内液以消除不良影响，或直接取消周期。
1992年Parinaud等首次报道GnRH-a降调节后诱发的大卵泡经HCG扳机后可获得成熟卵母细胞。至今全球报道的采用该治疗方法的11例中仅４例妊娠。我中心采用该治疗方法的６例中４例妊娠，回顾分析这些患者的临床特点以期寻找选择该治疗方法的依据。６例患者BMI值偏低，均值(17.94±0.87)kg/m2，这一特点是否与经GnRH-a降调节治疗后可获得成熟卵母细胞有关有待更多的数据支持。
GnRH-a降调后出现大卵泡时首先评估大卵泡的数量。GnRH-a使用后多数情况诱发单个大卵泡形成。我们选择的６例患者形成的大卵泡数最少为２枚，最多者７枚。获卵数多是增加妊娠机会的必要因素，但非唯一因素。因此对于降调后形成大卵泡数越多的患者选择此方案的可行性越大。既往报道的病例中，１例ＰCOS患者注射布舍瑞林后14ｄ发***卵巢过度***，每侧卵巢各有20枚以上的大卵泡。Azem等报道1例使用GnRH-a后获得19枚成熟卵母细胞，E2值为13498.26pmol/L,ICSI形成19枚受精卵。这2例报道中获卵数多可能因这些卵泡的FSH阈值接近，多卵泡同步化***长。
其次，评估GnRH-a降调形成大卵泡后的血清E2水平。随着卵泡的***长成熟，血清E2值逐渐升高，因此临床中将血清E2值视为卵泡发育成熟的参考指标。在自然周期中，单卵泡发育成熟后血清E2值平均约1101.00pmol/L。本文中4例妊娠者GnRH-a降调后出现的大卵泡，单个卵泡对应的扳机日E2均值为2133.96pmol/L,甚至高于自然周期中的单个成熟卵泡E2平均值；２例未妊娠者单个大卵泡对应的扳机日E2均值为920.03pmol/L,低于自然周期的卵泡E2平均值，且这２例患者因卵巢功能差在随后的IVF常规COS治疗后都未能获得可移植胚胎，最终放弃治疗。这也从侧面说明这２例患者采用GnRH-a降调后直接扳机取卵失败不能排除与其自身卵巢功能差有关。GnRH-a使用后形成大卵泡同时伴有E2水平明显升高者并不多见，E2水平明显升高提示存在卵泡成熟的可能性。分析GnRH-a的“点火”效应促进卵泡成熟的可能原因有：（１）卵泡本身对Ｇｎ短期***的高敏性；（２）循环中的Ｇｎ未被完全抑制；（３）GnRH-a增加卵泡对循环中Ｇｎ的敏感性，尽管循环中FSH浓度低，但***物活性增强继续***卵泡***长；（４）有研究发现卵巢中有GnRH-a受体的表达，因此推测GnRH-a可能直接作用于卵巢，对***卵泡***长及E2***成有调节作用。内源性ＧｎＲＨ或外源性GnRH-a可能通过自分泌、旁分泌作用与卵巢组织的受体结合***卵泡***长。胰岛素样***长因子Ⅱ和表皮***长因子影响卵巢细胞增殖，也参与这一调节。本文中未经COS直接穿刺取卵方案的患者E2水平升高后反馈抑制FSH，其中１例FSH0.10U/L,另外5例平均FSH0.65U/L。而此时垂体受到GnRH-a降调作用的影响无LH峰出现，LH均值为6.82U/L。
因早卵泡期GnRH-a降调节后对形成的大卵泡采用直接穿刺取卵的治疗方法为另辟蹊径的非常规治疗方案，需谨慎抉择。
首先，由于仅在GnRH-a降调后出现≥２枚直径≥１８ｍｍ卵泡，同时伴有血清E2水平明显升高的患者才可能考虑尝试直接扳机取卵的方法，而临床中较少出现这种情况；
其次，这种方法未经COS治疗，可能面临更大的取卵后无成熟卵母细胞甚至无卵母细胞的风险，治疗前患者需充分知情，在患者理解支持的前提下方可尝试使用该方案。受限于上述两因素，至今尝试该治疗的样本例数过少，无法进行统计分析，结果缺乏可靠性，希望以后能够继续尝试进行更大样本量的对照研究以期获得可靠数据支持。
总之，早卵泡期GnRH-a减量降调节后若形成≥2个直径≥18mm的卵泡,同时伴随E2水平明显升高，尤其单个大卵泡对应的E2平均值1835.00pmol/L(500.00pg/ml)时，不经COS而直接扳机后穿刺取卵IVF-ET的方法不失为一种选择。尽管此为非常规治疗方法，但也并非全无理论依据，若能够选择合适的病例有望增加***妊娠的机会，一旦***妊娠，则在极大简化了治疗流程的同时也节省了高额经济支出，使患者获益良多。
