今天，我想介绍一下我国一线内分泌、妇科和***殖科专家联合编写和发表的《多囊卵巢综合征相关不孕症治疗和***育保护共识》。也许有你想要的答案。
首先，直接翻到这一章，看看专家的共识是怎么说的！
改善***活方式
改善***活方式和干预***活方式已成为PCOS治疗的共识，被国内外列为PCOS的一线治疗。
肥胖型PCOS的饮食和运动***活方式干预应先于和/或伴随药物治疗；强调从认知行为上改变PCOS患者的思维方式是长期体重管理的关键。超重肥胖PCOS患者减肥5%-10%，有利于改善***殖代谢指标和心理健康。
对于肥胖患者，可以考虑简单易行的运动方案。例如：早晚两次，每次30次。min，要求心率次数达到(140-年龄)/min。
“饮食 运动 “认知行为”***活方式干预可使PCOS女性减肥，IR而高雄激素血症得到改善，从而恢复排卵功能。
在减肥期间，定期使用孕酮按时月经，保护***内膜，不仅可以为下一次怀孕做好准备，而且有助于增强患者对康复的信心。常规剂量（10-20mg／d）地屈孕酮不能抑制排卵，简单方便。
非肥胖PCOS的***活方式干预的目标是防止体重增加。以肌肉增加为主要目标的高蛋白饮食和肌肉锻炼增加了患者的骨骼肌含量，患者的IR可以改善，并伴随着排卵功能的恢复。
建议由经过适当培训的医***、护士、营养师和体育教练组成的多学科团队为PCOS患者提供有效的***活干预措施，适当增加肌肉训练和力量训练。
口服促排卵药物
（1）口服药物：适应证和禁忌证
代谢紊乱改善后仍未恢复排卵的患者，可给予药物促排卵治疗。治疗前应排除配偶不育，用药前应排除妊娠。
来曲唑（Letrozole，LE）LE它是第三代高选择性芳香化酶抑制剂，能抑制芳香化酶的活性，阻断雄激素向雌激素的转化，从而缓解雌激素对下丘脑-垂体的负反馈，增加内源性***，***卵泡的***长发育。
LE无排卵或稀发排卵的PCOS患者已作为一线促排卵药物使用。与克罗米芬相比（Clomiphene Citrate，CC），LE半衰期短，仅45h，停药后雌激素水平可迅速恢复，对***内膜无明显抑制，因此更常用于CC抵抗或治疗失败的PCOS患者。近年来的研究发现，LE促排卵的妊娠率和活产率均高于CC，多胎妊娠率与出***缺陷发***率无明显差异。FDA妊娠安全性分为D级，孕妇禁用，使用前必须排除妊娠。
具体方案为：自然月经或撤退性出血第2-5天开始用药，2-5天开始用药，.5mg／d，共5d；如果没有排卵，下一个周期会增加2.5mg／d，直至用量达7.5mg／d。使用LE促排卵后，仍需密切监测卵泡发育，监测方法与CC治疗相同。目前国内外学者还没有推荐LE促排卵治疗的疗程。
来曲唑常见的不良反应有潮红、恶心、疲劳等，主要是服药后体内雌激素水平下降所致。严重肝肾功能障碍患者应谨慎使用。
克罗米芬（CC）通过与雌激素受体结合，可以缓解雌激素对下丘脑-垂体的反馈，增加垂体***的分泌，促进卵泡的***长发育。约60%-85%的患者服药后排卵，妊娠率约25%，活产率约18%。CC价格便宜，用途广泛。
具体方案为：从自然月经或撤退性出血第2-5天开始用药，50天mg／d，共5d；如果没有排卵，下一个周期会增加50mg／d，直至用量达150mg／d；若50mg／d过度***卵巢的剂量会导致多个卵泡的发育，可减少到25mg／d。
CC常见的不良反应***括：轻度卵巢过度***综合征（OHSS）、多胎妊娠、潮热、视觉干扰、腹部不适、***疼痛等。如果患者有原因不明的不规则***出血、影像学检查提示***或卵巢占位但性质不明确、肝功能损伤、精神抑郁、血栓性静脉炎等，禁止使用该药物。
PCOS使用CC后，患者需要使用基本体温，LH试纸或B超监测排卵，妊娠多发***在促排卵治疗的前3-6个月。在监测卵泡发育的过程中，如发现3个或3个以上的优势卵泡（卵泡直径）≥14mm），建议取消这一周期的治疗。由于CC对雌激素的拮抗作用可抑制***内膜增***和宫颈粘液分泌，可能对妊娠产***不利影响。如果CC***诱导排卵3-4个周期仍未怀孕，建议进一步检查；CC建议促排卵治疗不超过6个月，如6月仍无效，应更换其他药物或及时转诊。
二甲双胍二甲双胍被认为能使PCOS女性恢复排卵，提高妊娠率，降低血清雄激素水平和VEGF***成，减少OHSS的发***。因此，2018年的国际循证指南认为，该药物是PCOS的一线治疗药物之一，也可与CC配合使用。此外，二甲双胍还有利于改善新陈代谢，协同促排卵药物改善妊娠结局。目前，RCT研究大多是在激动剂方案中进行的，药物剂量从500开始mg bid到850mg tid不等，使用时间一般到HCG日。二甲双胍加二甲双胍后，OHSS风险、临床妊娠率、活产率和周期取消率可能会有所提高，而***的剂量、卵子数量、流产率和多胎率没有明显差异。
中医促排卵PCOS排卵障碍的中医病机主要是肾-天贵-冲任-胞宫***殖轴异常。有肾虚、肝经郁热、脾虚痰湿等症状。在调经促排卵方面，中医强调“辨证论治”，即根据中医证候确定治疗方法。这是中医个性化治疗的特点。
促排治疗注射
(2)***（Gn）
适应证：①LE、CC抵抗；②既往LE、CC排卵方案下内膜发育不良(扳机日内膜厚度)≤6mm）；③LE、CC连续三周期未孕且无其他不孕因素的患者。
禁忌证：①卵巢肿瘤患者；②甲亢或肾上腺功能异常；③垂体肿瘤。
Gn是PCOS不孕患者的二线治疗方法之一，***括PCOS不孕患者FSH、LH及HMG。目前，Gn的制剂多种多样，如GnHMG、尿源性FSH、FSH和基因重组LH。
应用外源性Gn促排卵，应在有条件的卵泡监测和并发症治疗医疗中心进行，避免多胎妊娠和OHSS。PCOS患者使用Gn容易发***卵巢高反应，建议采用小剂量增加方案。虽然排卵诱发时间较长，但OHSS的发病率和多胎妊娠率显著降低。
小剂量递增方案常规方法：月经3-5d起始，Gn起始剂量为37.5-75U／d。B超监测卵泡发育，如卵泡***长明显，每天1-2mm如果卵泡***长缓慢，则每33次卵泡***长缓慢，d递增37.5U或每5d增加75U，直到B超下出现不超过3个优势卵泡，最大剂量为225U／d，优势卵泡形成后注射至优势卵泡HCG 10000U；如卵泡多，有OHSS倾向，则注射HCG 5000U或***释放激素激动剂（GnRH-a）0.2mg，给予扳机，排卵后用孕酮支撑黄体。
为了避免OHSS的发***，如果发***了，≥3个17mm形成上述卵泡时，应停止使用Gn，禁止HCG诱发排卵，可取消该周期或改为其他助孕方法。
随着雄激素和LH水平的提高，PCOS女性使用***治疗主要表现为卵巢高反应(一般指3个以上卵泡发育)，OHSS多胎妊娠的发***率也较高。应用程序。GnRH-a促排卵前垂体降调可提高治疗***率，降低OHSS和多胎妊娠的发病率和流产率。
手术治疗
（3）腹腔镜卵巢打孔术（Lapar Oscopicovarian Drilling，LOD）
适应证和禁忌证：
作为二线治疗，主要适用于LE治疗无效，CC抵抗力、顽固性LH分泌过多，因其他疾病需要腹腔镜检查盆腔，随访条件差不能进行***治疗/监测。建议选择BMI≤34kg／m2、LH＞10U／L、LOD治疗对象是游离睾酮升高的患者。
禁忌证：腹腔镜手术禁忌、卵巢储备功能下降、盆腔粘连严重者不宜行LOD。
辅助***殖治疗
三、辅助***育技术的选择
当一、二线治疗失败或其他辅助***殖技术指征（如输卵管因素或男性因素等）时，应积极考虑怀孕援助措施。
宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）IUI***括夫精人工授精（Artificial Insemination with Hu***an’s Sperm，AIH）并供精人工受精（ Aritificial Linsemination by Donor，AID），必须在腹腔镜或***输卵管造影证实至少一侧输卵管通畅时使用。IUI不明原因不孕或轻度弱***症患者的治疗效果已被广泛接受，但IUI对排卵功能障碍性不孕患者的治疗效果尚不清楚。目前，PCOS患者缺乏单独排卵诱导和排卵诱导联合IUI后的临床结果RCT，因此，PCOS患者在药物诱导排卵时是否应联合使用IUI，主要***括男性因素、宫颈因素、不明原因不孕、性功能障碍等。
体外受精-胚胎移植（IVF-ET）参照2018年国际循证指南：PCOS2016年世卫组织指南小组对PCOS患者无排卵性不孕症管理的评价和管理建议，推荐以下流程图（图1）。在推荐不同的治疗方法时，应考虑可获得性、成本和治疗风险。
PCOS女性与非PCOS女性IVF助孕的临床妊娠率和活产率相似，但存在OHSS、卵泡发育与***内膜成熟不同步、多胎妊娠、流产率增加、妊娠并发症增加等风险。OHSS和多胎妊娠的风险可以通过改变排卵和扳机计划、全胚胎冷冻和单胚胎移植来控制。
对于PCOS患者，需要权衡各种促排卵方案的有效性和安全性，并进行个性化的控制性超排卵治疗。研究表明，拮抗剂比激动剂长的方案总***消耗更少，用药时间更短，OHSS风险较低，建议PCOS患者采用GnRH拮抗剂方案控制超促排卵。请参考《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》选择其他方案和具体用药方法(如长方案、温和***方案)。
不同类型的***的效果和安全性差异很小，因此没有证据推荐特定的***药物，临床应用应综合考虑可用性、使用方便性和成本。此外，没有证据表明外源性LH补充剂会影响PCOS患者IVF/ICSI因此，不建议PCOS患者在控制性促排过程中常规添加rLH。
对于PCOS患者的扳机，应采用最低剂量HCG来避免OHSS风险，必要时应考虑选择性全胚冷冻。对于使用拮抗剂方案并防止OHSS和全胚冻的PCOS女性，可以考虑使用拮抗剂方案GnRH-a扳机；但因为GnRH-a扳机引起的黄体功能缺陷可以降低新鲜移植周期的持续妊娠率和活产率，提高流产率，因此不建议使用新鲜胚胎移植扳机。
未成熟卵体外培养技术（Invitro maturation，IVM）定义和效果存在争议。IVM在PCOS患者的辅助***育治疗中，适用于对促排卵药物不敏感、常规低剂量***发***中重度OHSS的患者。但IVM新鲜移植周期存在临床妊娠率低、流产率高、胚胎停育率高等问题。
