看过病的朋友们或多或少都接触过“拍片三大宝”：X光、CT、核磁。X光简单、价格便宜，并能在一张图像上显示拍摄部位的全貌。CT能够显示组织、特别是骨的精细结构。核磁对软组织显示最好，但对骨、气体多的结构（如肺、胃肠道）显示不佳。
有时同样一种病，有的患者只需要拍个X光，而有的患者却三种都拍。这不，患者老王今天有点郁闷，正在医院里跟病友们吐槽：“我不就是胯骨摔了一跤么，怀疑有骨折，别人就拍个X光，大夫非得给我再开CT。大把大把往外掏钱不说，这要还查不清，那就过一周再来查一次。” 病友撇撇嘴：“这算啥，我还做核磁了。回扣至上啊！”
那么，小病大检查真的是为赚钱吗？下面我们以老王吐槽的骨折为例，一起了解一下三种检查的作用。
X光片是基础，简单明了、快速初筛
检查时，患者前方的发射器产生X线，X线穿透患者并被患者身后的感光器接收，正如太阳照在人身上并在地上形成影子，而这个影子即为我们最终看到的X光片。明显的骨折X光片就可以明确诊断。加上简便易行、低费用、低辐射的优点，X光片成为骨折的首选检查方法。
但X光片并非十全十美。它只能显示照射范围内所有器官重叠在一起的影子，不能将每种器官区分开。人体骨骼的形态不一、前后重叠，再加上有时候骨折并没有出现错位，很多情况下容易漏诊、误诊。此外局部出血还会掩盖骨折，过1-2周出血吸收后骨折变得清晰——这也是医生让没有查出骨折的患者短期复查的原因。对于细微骨折或者伴有出血的骨折，这时就需要借助CT了。
细微骨折，CT是强项
CT同X光片一样，也是显示X线穿透人体后的影像。但与X光片不同，CT是断面成像，像切西瓜一样一层层地显示人体结构，避免了骨头前后重叠造成的影响，而且CT具有更高的分辨率，能够显示更细微的骨裂。此外CT能从任意方向将图像进行二维重建和三维立体重建，能更好评价骨折的严重程度，并能清晰显示脱落的碎骨片的位置和形态，为大夫的治疗提供直观、准确的参考依据。因此CT已经越来越多地应用于骨折的诊断，特别在临床症状强烈提示骨折但X光片并未显示骨折，或者X光片已发现明显骨折、大夫想进一步了解是否还存在其他细微的骨折时。
但CT也有不足。它对软组织显示不佳，不能准确评价骨折周围韧带、肌肉及软骨的损伤程度，也无法显示骨折是新发的还是陈旧的，此时就要借助于核磁了。
软组织是否有损伤、骨折是陈旧还是新发，核磁是大拿
核磁通过人体内氢质子在磁场中的变化而成像。如同鸡蛋的蛋壳和蛋白，骨由边缘的骨皮质（蛋壳）和内部的骨松质（蛋白）组成。由于不含氢质子，骨皮质在核磁图像里不能被很好地显示，因此核磁不能像X光片和CT一样清晰地显示骨皮质断裂。但核磁对骨折伴发的肌肉、肌腱、软骨或者半月板损伤非常敏感，而这种损伤在X光片和CT却很难显示。软组织损伤与否对制定骨折患者的治疗方案及预估恢复情况非常重要，特别是精细活动的恢复，因此核磁对诊断骨折具有重要辅助作用。
此外，核磁在辨别陈旧和新发骨折方面有着独特的优势。骨折除了会导致骨头边缘的骨皮质断裂外，还会导致骨头内部的骨髓的水肿。新发和陈旧骨折都有骨头形态的改变，但是只有新发骨折有骨髓水肿，陈旧骨折没有。此外，有些细微的新发损伤，没有骨皮质断裂，仅有骨髓水肿的骨损伤。虽然CT对细微的骨皮质断裂显示好，但不能显示骨髓水肿，而核磁对骨髓水肿极为敏感。因此核磁在识别新发及陈旧骨折，特别在事故纠纷的鉴定中具有重要作用。
不同检查不同优势，具体情况需具体分析
由上可知，不同检查有不同优势。有时用一种检查已满足诊疗需要，有时则需多种检查。一般来说，肺、骨病首选X光片、进一步检查为CT，骨病精细检查为核磁，由于核磁对肺显示不佳，因此基本不用于肺病的检查。除脑出血、外伤首选CT外，脑疾病首选核磁。除消化道穿孔首选X光片外，胃肠道疾病首选CT，进一步检查为核磁。
大夫依据不同的检查的特点及每个病人的伤情，为病人量身定制诊疗计划。因此，即使同一类疾病，不同病人也会有不同的检查。老王和病友应积极配合并信任大夫，以免因无法准确评估伤情而影响后续治疗，造成难以挽回的损失。
图1：患者摔伤。A左髋关节X光片，未见明确骨折征象。B左髋关节CT二维重建片，股骨颈可见骨折线（黑箭）。
图2：患者摔伤。A右髋关节X光片，未见明确骨折征象。B右髋关节核磁片，右股骨颈可见骨折线（白箭）及骨折线周围的大片骨髓水肿（白色区域）。
图3：患者摔伤。A左髋关节X光片、B左髋关节CT二维重建片，均未见明确骨折征象。C左髋关节核磁片，股骨颈可见骨折线（白箭）及骨折线周围的大片骨髓水肿（灰白混杂区域）。
文/首都医科大学宣武医院 放射科陈昕
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